Por este instrumento particular de procuração e na melhor forma de direito, (NOME DO OUTORGANTE), (nacionalidade), (estado civil), (profissão) e domiciliado nesta cidade, na rua ..............., portador do CPF nº ................. e da Identidade nº ...................., nomeia e constitui seu bastante procurador, o Dr. ..............................., brasileiro, casado, advogado, inscrito na OAB-....., sob o nº ........................., portador do CPF nº ......................., residente e domiciliado na cidade de ....................., com escritório na rua ......................................., onde recebe intimações, a quem confere amplos poderes para o foro em geral, com cláusula "ad-judicia et extra",

, Instância ou Tribunal, podendo propor contra quem de direito, as ações competentes e defendê-lo nas contrárias, seguindo umas e outras, até final decisão, usando os recursos legais e acompanhando-os, conferindo-lhe ainda, poderes especiais para receber citação inicial, confessar, e conhecer a procedência do pedido, desistir, renunciar ao direito sobre que se funda a ação, transigir, firmar compromissos ou acordos, receber e dar quitação, podendo agir em Juízo ou fora dele, sendo o presente instrumento de mandato, oneroso e contratual, especialmente para promover ......................................., podendo substabelecer esta a outrem, com ou sem reservas de iguais poderes, para agir em conjunto ou separadamente com o substabelecido, dando tudo por bom, firme e valioso.

Local e data