INSTRUMENTO
PARTICULAR DE CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR COBERTO PELO SEGURO
SAÚDE
IDENTIFICAÇÃO DAS
PARTES CONTRATANTES
CONTRATANTE:
(.........................) S.A. –
Seguro Saúde, CGC nº (...............), com a administração localizada na rua (......................................................),
nº (....), bairro (..........), telefone (.................), na cidade de (..................),
Estado (....), tendo departamento comercial sito na rua (.....................................),
nº (...), bairro (..............), telefone (.................), na cidade de (..............),
Estado (.....), departamento médico na rua (..................................................),
nº (....), telefone (............), na cidade de (...............), Estado (....).
CONTRATADO: Hospital (..................),
CGC (..................), INSC. (...................), CCM (................),
cuja especialidade é (...................), situado na rua (..................................................),
nº (....), bairro (...............), CEP (...............), telefone (.............),
na cidade de (................), Estado (....).
As partes
acima identificadas têm entre si justa e contratadas a Prestação de Serviços
médico-hospitalares e assistenciais regida pelas seguintes cláusulas.
DO OBJETO DO CONTRATO
Cláusula 1ª. O
CONTRATADO compromete-se a prestar, em suas instalações, serviços de
assistência hospitalar e ambulatorial aos BENEFICIÁRIOS e dependentes indicados
pela CONTRATANTE, aqui denominados simplesmente BENEFICIÁRIOS, durante as 24
(vinte e quatro) horas do dia.
Parágrafo
primeiro. São considerados BENEFICIÁRIOS, para fins deste contrato, as pessoas
portadoras do documento de identificação emitido pela CONTRATANTE, atestando a
condição de beneficiário.
Parágrafo
segundo. A CONTRATANTE obriga-se a fornecer ao CONTRATADO um relatório
definindo, detalhadamente, as coberturas de cada tipo de plano que oferece aos
seus BENEFICIÁRIOS, com antecedência mínima de 72 (setenta e duas) horas de sua
implementação. Referido relatório deverá ser mantido permanentemente atualizado
e devidamente assinado por quem de direito junto à CONTRATANTE, de modo que o
BENEFICIÁRIO possa identificar, claro e objetivamente, seu plano específico, as
limitações decorrentes, períodos de carência, e tudo mais que seja de seu
interesse.
Parágrafo
terceiro. Integra este contrato o anexo abaixo relacionado, devidamente
rubricado pelas partes, que elenca os seguintes serviços e valores:
1. Serviços
Auxiliares de que dispõe o HOSPITAL;
2. Tabela de
diárias e taxas hospitalares;
3. Consenso
Técnico sobre itens mínimos que compõem as diárias, taxas de sala operatória,
hospital dia e atendimento ambulatorial de urgência/emergência;
4.
Especificação da lista de procedimentos médicos da Associação Médica Brasileira
(AMB) e do valor do C.H. (coeficiente de honorários).
DA ABRANGÊNCIA DOS
SERVIÇOS
Cláusula 2ª. A
assistência hospitalar, mencionada na Cláusula Primeira, refere-se a todos os
serviços que o HOSPITAL dispõe, relativamente a pacientes externos ou internos,
nas seguintes unidades:
1.
Ambulatório;
2. Hospital
Dia;
3. Bloco
Cirúrgico;
4. Pronto
Atendimento;
5. Internação
em enfermarias, apartamentos e berçários;
6. Centro de
Tratamento Intensivo (C.T. I);
7. Serviços
Auxiliares de que dispõe o CONTRATADO.
Parágrafo
primeiro. Ficam excluídos do presente instrumento internações e atendimentos de
pacientes portadores de doenças mentais. Caso constatada no decorrer da
internação essa ocorrência, poderá ser determinada a remoção do paciente para
estabelecimento adequado, sendo que as despesas decorrentes desta remoção,
assim como as despesas havidas até a sua remoção, correrão por conta da
CONTRATANTE.
Parágrafo
segundo. Outros serviços não previstos no “caput” desta Cláusula poderão ser
incluídos de comum acordo entre as partes, ou mesmo excluídos, mediante
instrumento de aditamento ao presente, devidamente assinado pelas partes.
DAS INTERNAÇÕES
Cláusula 3ª.
As internações serão feitas de acordo com a disponibilidade de vagas, não se
responsabilizando o CONTRATADO quando suas acomodações estiverem totalmente
ocupadas, ou sua capacidade de atendimento saturada.
Parágrafo
primeiro. No caso de inexistência de vagas, na acomodação autorizada, será o
paciente internado em acomodação existente, até que ocorra vaga, quando então,
será transferido, sem ônus para o CONTRATANTE.
Parágrafo
segundo. É facultado ao BENFICIÁRIO optar por instalações superiores às
contratadas, assim como pela utilização de itens complementares de conforto,
arcando então, com as despesas decorrentes diretamente o CONTRATADO.
DO ATENDIMENTO
Cláusula 4ª. A
CONTRATANTE não pode em hipótese alguma, obrigar ou induzir o CONTRATADO a
descumprir normas técnicas regulamentadoras e legislações vigentes emanadas por
órgãos governamentais, fiscalizadoras ou definidores de padrões técnicos,
pertinentes às atividades na área hospitalar e de saúde, bem como o compromisso
e deveres éticos e legais para com o paciente/beneficiários, assim como não
poderá, em nenhuma hipótese, interferir na terapêutica e prescrições adotadas
pelo médico responsável, pelo atendimento e acompanhamento do beneficiário
enquanto paciente.
DAS CONDIÇÕES PARA O
ATENDIMENTO
Cláusula 5ª. O
atendimento aos BENEFICIÁRIOS da CONTRATANTE será concedido pelo CONTRATADO,
mediante a apresentação dos seguintes documentos:
1. Identificação
do beneficiário, emitido pela CONTRATANTE, bem como o documento de
identificação próprio do usuário, expedido pelos órgãos públicos;
2. Guia de
Internação expedida pela CONTRATANTE;
3. Guia de
atendimento ambulatorial expedida pela CONTRATANTE, quando necessária;
4. Termo de
Responsabilidade, expedido pelo CONTRATADO, e assinado pelo BENEFICIÁRIO ou por
seu responsável, onde constará com clareza que os itens da prestação de
serviços não cobertos pela CONTRATANTE são de particular responsabilidade do
beneficiário para pagamento direto.
Parágrafo
primeiro. Ressalvados os casos de urgência, os BENEFICIÁRIOS sujeitar-se-ão à
marcação prévia de exames e tratamentos.
Parágrafo
segundo. O atendimento referido no caput da presente cláusula se derá dentro do
prazo de validade e nas condições especificadas no documento de identificação
fornecido pela CONTRATANTE ao beneficiário.
DAS CONDIÇÕES DE
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E PRONTO ATENDIMENTO
Cláusula 6ª. Nos casos de urgência, será
exigida a identificação do BENEFICIÁRIO, o qual deverá providenciar a guia de
autorização, no prazo máximo de (....) horas úteis, subseqüentes ao
atendimento.
Parágrafo
primeiro. Na impossibilidade de atendimento às exigências consignadas no
“caput” desta Cláusula, o CONTRATADO fica desobrigado a atendê-lo, nas
condições pactuadas no presente contrato, passando a considerá-lo como paciente
particular, sujeito às normas e tabelas específicas, arcando o paciente com
todas as despesas de seu atendimento ou internação, retroativo á data do início
da prestação dos serviços.
Parágrafo
segundo. A CONTRATANTE fica obrigada a explicar, por escrito, ao CONTRATADO as
eventuais razões da negação de cobertura ao BENEFICIÁRIO.
Parágrafo
terceiro. Nos casos de emergência, não poderá o CONTRATADO exigir do
BENEFICIÁRIO a obtenção de senha, ou de qualquer outro documento que vise uma
autorização por parte do CONTRATANTE para a realização dos procedimentos inerentes
a este tipo de atendimento.
DAS PROVIDÊNCIAS DO
HOSPITAL QUANTO AO ATENDIMENTO
Cláusula 7ª.
As internações nas alas médicas e as transferências para outro hospital, dos
BENEFICIÁRIOS encaminhados pela CONTRATANTE, serão de exclusivo critério e
responsabilidade do profissional que assiste ao paciente e/ou do Diretor
Responsável Técnico do hospital.
Parágrafo
primeiro. Em qualquer hipótese, sempre prevalecerão os critérios do CONTRATADO
e dos médicos que assistirem aos BENEFICIÁRIOS, no que tange à escolha dos
materiais, medicamentos, procedimentos, rotinas ou prazo de internações, não
podendo a CONTRATANTE negar-se ao pagamento da fatura correspondente, sendo as
despesas, nestes casos, totalmente assumidas pela CONTRATANTE.
Parágrafo
segundo. A critério do médico assistente e da Diretoria Técnica, o paciente
poderá ser removido para exames complementares e transferência de hospital, em
unidade móvel compatível com seu estado clínico. As despesas com a remoção são
de responsabilidade direta da CONTRATANTE.
Parágrafo
terceiro. O atraso e/ou eventual imperfeição no cumprimento de normas
administrativas determinadas pela CONTRATANTE, referentes a solicitação de
autorização prévia de exames e tratamentos e/ou liberação de senhas para
internações eletivas e procedimentos especiais, não será jamais motivo ou
justificativa para o não pagamento das faturas nos prazos estabelecidos.
Parágrafo
quarto. A CONTRATANTE não se exime de arcar com as despesas dos atendimentos
até então realizados, bem como da transferência do paciente para outra
instituição de saúde ou para seu domicílio quando for julgado necessário pelo
CONTRATADO.
DAS BASES DE
REMUNERAÇÃO DOS SERVIÇOS
Cláusula 8ª.
Pelos serviços de assistências hospitalares, ambulatoriais e de saúde (este
último na específica ocorrência da hipótese prevista no parágrafo primeiro da
Cláusula Primeira), prestados aos BENEFICIÁRIOS da CONTRATANTE, esta se obriga
ao pagamento do CONTRATADO conforme os seguintes critérios:
1. Diárias e Taxas: Tabela de Diárias e
Taxas Hospitalares;
2. Medicamentos:
Preços constantes no BRASÍNDICE
(coluna Preço Máximo ao Consumidor), atualizado mensalmente, ficando justo e
contratado que os medicamentos não constantes do mesmo, serão cobrados de
acordo com o preço da nota fiscal do fornecedor, emitida em data igual ou
anterior ao atendimento, acrescido de (.....)%.
3. Materiais:
Os materiais de qualquer natureza utilizados no atendimento aos pacientes,
inclusive as hortenses, próteses e materiais especiais, serão cobrados na forma
estabelecida no item “b” desta cláusula.
4. Exames
Complementares: Lista atualizada de Procedimentos Médicos da Associação Médica
Brasileira (AMB), estipulando as partes que o C.H. (coeficiente de honorários)
será por elas definido.
5. Honorários
Médicos e afins: Na hipótese dos profissionais de saúde manterem vínculo
empregatício com o CONTRATADO, conforme delineado no parágrafo primeiro da
cláusula 1ª, os respectivos honorários constituirão uma das bases para a
composição da remuneração devida ao nosocômio, levando-se em conta, para tanto,
a lista atualizada de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira
(AMB), estipulando as partes que o C.H. (coeficiente de honorários) será por
elas definido.
DAS ESPECIFICAÇÕES E
ITENS QUE INTEGRAM AS DIÁRIAS E TAXA DE SALA OPERATÓRIA
Cláusula 9ª.
No Anexo deste contrato estão definidos os componentes (medicamentos,
materiais, etc.) que podem ser utilizados na prestação dos serviços
hospitalares disponibilizados pelo CONTRATADO aos BENEFICIÁRIOS da CONTRATANTE
e que serão embutidos nos valores das Diárias em Apartamentos, Hospital – Dia,
Enfermaria, com ou sem isolamento, Unidade de Terapia Intensiva (adulto e
pediátrico), UTI Neonatal, Berçário para recém nascido normal, Unidade de
Berçário Intermediário/alto risco e Taxa de Sala Operatória (Centro Cirúrgico).
Parágrafo
único. Pelo uso de outros equipamentos não especificados no Anexo, e, portanto
não integrantes das Diárias e Taxas Hospitalares, o CONTRATADO cobrará da
CONTRATANTE, a título de Taxa de Equipamentos/Aparelhos Especiais, em
conformidade com o estabelecido no item “1” da cláusula oitava deste contrato.
Em decorrência de avanço tecnológico ou de obsolescência, a relação de
equipamentos/aparelhos será alterada mediante adição ou retirada, na medida de
sua necessidade atestada pelo Diretor Técnico do CONTRATADO.
DAS DIÁRIAS COM
ISOLAMENTO
Cláusula 10ª.
Quando houver necessidade de isolamento do paciente, por ordem médica ou do
Serviço de Controle Infecção Hospitalar, o valor da diária corresponderá ao da
diária da acomodação utilizada pelo mesmo, constante na Tabela de Diárias e
Taxas Hospitalares (anexo), acrescida de (......)%.
DA CONTAGEM DAS DIÁRIAS
Cláusula 11ª.
As diárias serão contadas a partir do dia da internação e vencem em (.....)
horas. Transcorrido este período, considera-se nova diária. As Diárias são
indivisíveis, não podendo haver cobrança fracionada.
Parágrafo único.
Em caso de óbito, será cobrada a diária do dia do óbito.
DA TAXA DE SALA
OPERATÓRIA (DE CIRURGIA)
Cláusula 12ª.
Não estão incluídos na utilização da sala operatória, os materiais e roupas
descartáveis, materiais de consumo (descartáveis ou não), gases anestésicos e
oxigênio, medicamentos, equipamentos ou aparelhos, que não estiverem
especificados no Anexo, bem como serviços auxiliares de diagnóstico e
tratamento, que serão cobrados de acordo com as tabelas, listas ou informes
referidos na cláusula oitava.
DOS EXAMES
COMPLEMENTARES
Cláusula 13ª.
Os exames complementares e procedimentos terapêuticos disponíveis aos
BENEFICIÁRIOS poderão ser realizados por serviços de apoio diagnóstico e de
tratamento próprios ou terceirizados pelo CONTRATADO, a critério do mesmo.
Parágrafo
primeiro. Os valores para exames e procedimentos complementares, não
contemplados na Lista vigente de Procedimentos Médicos da Associação Médica
Brasileira (AMB) e do Colégio Brasileiro de Radiologia, serão fixados de comum
acordo entre as partes, através de documento específico por elas assinado.
Parágrafo
segundo. Os materiais, inclusive os destinados à documentação, gases
medicinais, e medicamentos necessários à execução dos procedimentos e exames
complementares, serão cobrados à parte, na forma dos itens “2”, “3” e “4”, da
cláusula oitava deste instrumento.
DAS CONTAS
HOSPITALARES – DO FATURAMENTO
Cláusula 14ª.
As faturas dos serviços hospitalares prestados pelo CONTRATADO aos BENEFICIÁRIOS
deverão ser apresentadas a qualquer tempo mediante solicitação da CONTRATANTE
com discriminação das diárias, taxas, serviços, produtos farmacêuticos,
materiais, hortenses e próteses, exames, honorários dos profissionais da saúde
(no caso do parágrafo primeiro da cláusula primeira) e procedimentos
realizados.
Parágrafo
primeiro. O CONTRATADO manterá as contas hospitalares disponíveis para
auditagem técnica (médica) e administrativa da CONTRATANTE, conforme aludido na
Cláusula Décima Oitava, as quais deverão ser revistas antes da emissão da Nota
Fiscal/Fatura, em local designado pelo CONTRATADO, sendo vedada a retirada de
prontuários médicos e/ou peças/cópias dos mesmos, das dependências do
nosocômio, conforme o determinado em resoluções emanadas do Conselho Federal de
Medicina.
Parágrafo
segundo. As partes comprometem-se, assim que estiverem aptas, a elaborar a
apresentação das contas hospitalares através de meio magnético.
DO PAGAMENTO
Cláusula 15ª.
A CONTRATANTE obriga-se a efetuar o pagamento das faturas apresentadas no prazo
máximo de (.....) dias úteis, a se iniciar da entrega das mesmas pelo
CONTRATADO. O pagamento se dará por boleto bancário ou depósito em conta
corrente especificada pelo CONTRATADO, segundo sua própria conveniência,
sendo-lhe também facultada a opção de negociação mercantil do crédito através
de desconto de duplicata ou operação de factoring.
Parágrafo
primeiro. Caso a CONTRATANTE não efetue o pagamento no prazo estipulado no
“caput” desta, o valor a ser pago deverá ser acrescido de multa de (....)%,
mais juros de mora de (....)% ao mês, além da correção monetária baseada no (.....),
ou outro índice equivalente que venha substituí-lo.
Parágrafo
segundo. O não pagamento dentro do prazo citado, independente da aplicação das
penalidades previstas neste instrumento, poderá implicar tanto na suspensão
imediata do presente contrato, até a regularização da pendência, quanto na
tomada das medidas judiciais cabíveis.
Parágrafo
terceiro. Fica estabelecido que as eventuais dúvidas levantadas pela
CONTRATANTE oriundas do faturamento, as quais deverão ser formuladas através de
um relatório de glosas, que não possam ser esclarecidas até o prazo concedido
para pagamento da fatura, não prejudicarão ou interferirão na liquidação
integral da mesma em seu vencimento, e nem excluirão as penalidades por
eventual atraso.
Parágrafo
quarto. No caso da dúvida levantada vir a ser considerada adequada e pertinente
por ambas à parte, o CONTRATADO obriga-se a devolver o numerário
correspondente, dentro dos mesmos moldes definidos no parágrafo primeiro desta
cláusula, a ser amortizado na primeira fatura enviada à CONTRATANTE.
Parágrafo
quinto. O rompimento contratual e/ou a inadimplência do BENEFICIÁRIO junto à
CONTRATANTE, incluindo-se nesta hipótese o eventual descredenciamento de
empresas vinculadas ao Convênio, desde que não comunicado por escrito ao
CONTRATADO, com antecedência mínima de 72 (setenta e duas) horas, não eximirá,
em nenhuma hipótese, a responsabilidade da CONTRATANTE pela quitação integral
da fatura emitida pelo CONTRATADO, referente aos serviços prestados nestes
casos.
Parágrafo
sexto. Os materiais, medicamentos, diárias e taxas, ou seja, todos os insumos
da prestação dos serviços ora pactuados não cobertos pela CONTRATANTE, deverão
ter sua não cobertura comunicada por escrito, expressamente, sob pena de se
tornarem de pagamento obrigatório.
DA ATUALIZAÇÃO DAS
BASES CONTRATADAS
Cláusula 16ª.
Respeitadas as condições de atualização já aludidas na cláusula oitava deste
instrumento, as tabelas de preços ali especificadas deverão ser reajustadas
anualmente, de comum acordo entre as partes, com base no índice (..............)
ou outro índice que venha a substituí-lo, que reflita a recomposição do poder
de compra da moeda, adequando e mantendo o equilíbrio contratual.
Parágrafo
único. Em face das permanentes alterações das condições da prestação de
serviços, advindas de mudanças tecnológicas e de fatores de ordem econômica e
financeira, entre outros, esse contrato será monitorado sistematicamente em
todas as suas cláusulas, podendo sofrer revisões em suas bases,
independentemente do reajuste anual previsto no “caput” desta cláusula, no todo
ou em parte, a qualquer momento, sempre de comum acordo entre as partes, tudo
com a finalidade de que seja preservado o equilíbrio econômico-financeiro do
contrato e, por conseguinte, a própria continuidade da prestação dos serviços.
DA IMPOSSIBILIDADE DE
DESCREDENCIAMENTO UNILATERAL
Cláusula 17ª.
É assegurado, pelo interesse do consumidor e visando estabelecer o equilíbrio
de forças entre os ora CONTRATANTES, que o presente contrato somente poderá ser
rescindido por comum acordo ou nos casos de justa causa, amparada tal justa
causa em fraude, simulação, dolo, imperícia, negligência, inadimplência e
qualquer outro fator que enseje a quebra da relação.
DA FISCALIZAÇÃO DOS
SERVIÇOS PRESTADOS
Cláusula 18ª.
É assegurado à CONTRATANTE o direito a auditar a prestação dos serviços ora
contratados, ressalvada a observância dos princípios do código de Ética Médica,
urbanidade, e o respeito às resoluções emanadas dos Conselhos Federal e
Regional de Medicina e da Legislação em vigor. A contratante deverá comunicar, por
escrito, qual será a empresa ou profissional responsável por esta função,
cabendo ao CONTRATADO expressar sua anuência, sendo que no caso da auditagem
técnica, a mesma só poderá ser exercida por um profissional médico, nas
dependências do nosocômio.
DA DIVULGAÇÃO DO
CREDENCIAMENTO
Cláusula 19ª.
Obriga-se a CONTRATANTE a dar ciência aos seus BENEFICIÁRIOS, do teor deste
contrato, para que os mesmos tenham pleno conhecimento de seus direitos e
obrigações, restando autorizado à CONTRATANTE a divulgação, em meio que lhe
seja próprio, a seus beneficiários, do presente credenciamento.
DAS ALTERAÇÕES
CONTRATUAIS
Cláusula 20ª.
Qualquer alteração no presente instrumento deverá obrigatoriamente ser
submetido ao(s) representante(s) legal (is) do CONTRATADO e da CONTRATANTE,
através de aditivos contratuais devidamente formalizados, não prevalecendo àquelas
modificações que porventura estejam assinadas por pessoas que não detenham
poderes de representação das partes.
Parágrafo
único. Fica assegurado aos pacientes internado a continuidade do tratamento até
a data de sua alta, nas condições do presente instrumento.
DA RESCISÃO SUMÁRIA
Cláusula 21ª.
A falta de pagamento dos valores da prestação de serviço, tendo em vista a
importância capital da assistência à saúde e sua impossível descontinuação,
importará em rescisão do presente contrato, se, após devidamente notificada, a
parte inadimplente deixar de cumprir com sua obrigação.
DA TOLERÂNCIA
Cláusula 22ª.
Eventual ato de tolerância ou concessão feita por uma parte à outra, jamais
poderia ser considerada como renúncia a qualquer direito previsto no contrato.
DA VIGÊNCIA
Cláusula 23ª.
O presente contrato inicia sua vigência no ato de sua assinatura, e vigerá pelo
período de (.....) anos, findos os quais, não se manifestando nenhuma das
partes pelo seu término, será prorrogado por prazo indeterminado.
DO FORO
Cláusula 24ª.
As partes elegem o foro da comarca de (...............) como única competente
para dirimir controvérsias oriundas do presente contrato, com renúncia a
qualquer outro, por mais especial que seja, que as partes tenham ou venham a
ter.
E, por estarem
assim justas e contratadas, assinam o presente contrato, em duas vias de igual teor,
para um só efeito, as quais, lidas e achadas conforme, vão também assinado por
duas testemunhas abaixo, a tudo presentes.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do Representante legal do Empregador)
(Nome e assinatura do Empregado)
(Nome, RG e assinatura da Testemunha 1)
(Nome, RG e assinatura da Testemunha 2)
Anexo
Departamento Médico - Proposta de tabelas de preços para
Hospitais e Grandes Clínicas
1- Diárias
Enfermaria R$(........)
Quarto R$(..........)
Apartamento R$(.........)
Berçário R$(.........)
UTI R$(.........)
2 – Taxas de salas
Maior porte
Grande porte
Médio porte
Pequeno porte
Ambulatório
3 – Materiais
Materiais – preço de aquisição + (.....)%
Medicamento – tabela
4 – Exames
Laboratório – tabela + (....)%
Radiologia – tabela + Filme
Ultra-sonografia e exames que não constam da tabela (......)
valor a combinar
5 – Hemoterapia e Gasoterapia
Tabela + (.....)%
6 – Fisioterapia
Tabela
7 – Consultas
Clínicas................................................R$
(.....)
Berçário................................................R$
(....)
Especializados......................................R$ (......)
8 – Atos médicos
Quarto ou apartamento – tabela + (......)%
Enfermaria - tabela + (.......)%
UTI - tabela + (......)%