OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), advogado, Carteira de Identidade nº (......................), C.P.F. nº (......................), inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil sob o nº (.......), Seção do Estado (......), Subseção (..........), com escritório profissional situado na Rua (.........................................), nº (....), bairro (........), Cep (................), Cidade (.................), no Estado.

Através do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO, concedendo-lhe amplos poderes, inerentes ao bom e fiel cumprimento deste mandato, bem como para o foro em geral, conforme estabelecido no artigo 38 do Código de Processo Civil, e os especiais para transigir, fazer acordo, firmar compromisso, substabelecer, renunciar, desistir, reconhecer a procedência do pedido, receber intimações, receber e dar quitação, praticar todos atos perante repartições públicas Federais, Estaduais e Municipais, e órgãos da administração pública direta e indireta, praticar quaisquer atos perante particulares ou empresas privadas, recorrer a quaisquer instâncias e tribunais, podendo atuar em conjunto ou separadamente, dando tudo por bom e valioso, com fim específico para (descrever finalidade, tais como propor Ação de (................) em face de (...................)).

(Local, data e ano)

(Nome e assinatura do Outorgante)