OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (.................), C.P.F. nº (....................), residente e domiciliado na Rua (.........................), nº (....), bairro (.........), Cep (.................), Cidade (..............), no Estado (.....).

Através do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO especialmente para representá-lo na realização de escritura de compra e venda, que lhe será transferida por (........) (Caso seja o proprietário do imóvel casado, colocar o nome de sua esposa), do imóvel (.........), situado na Rua (...................................), nº (....), bairro (............), Cep (............), Cidade (..............), no Estado (....), possuindo as seguintes descrições (...................) (Descrever o imóvel, apontando suas dimensões). Para tanto, poderá o OUTORGADO pagar o valor do imóvel e receber quitação, além de praticar todos atos necessários à concretização da transcrição da propriedade, supra citada, para o nome do OUTORGANTE.

(Local, data e ano)

(Nome e assinatura do Outorgante)