OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (....................), C.P.F. nº (...................), residente e domiciliado na Rua (....................................), nº (...), bairro (..........), Cep (..............), Cidade (...............), no Estado (....).

Através do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO para fazer defesa, amigável ou judicial, dos interesses e direitos do OUTORGANTE, em face da firma (.................) (Nome), com sede em (...............), na Rua (..................................), nº (....), bairro (...........), Cep (...............), no Estado (....), inscrita no C.N.P.J. sob o nº (.......), e no Cadastro Estadual sob o nº (......). O OUTORGANTE concede, através desta procuração, ao OUTORGADO poder para reclamar indenização, salários, reintegração no emprego e o que for preciso para resguardar os direitos do primeiro. Responsabiliza-se ainda o OUTORGADO por realizar qualquer atividade necessária à consecução deste mandato, como acompanhar, recorrer e executar processos em qualquer instituição competente, podendo ainda fazer acordo, dar quitação e substabelecer.

(Local, data e ano)

(Nome e assinatura do Outorgante).