OUTORGANTE: (Nome do Outorgante),
(Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (..................), C.P.F. nº (.......................), residente e domiciliado na
Rua (................................), nº (....),
bairro (.............), Cep (................), Cidade (.............), no
Estado (....).
OUTORGADO: (Nome do Outorgado),
(Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (..................), C.P.F. nº (......................), OAB nº
(...........), residente e domiciliado na Rua (...................................),
nº (....), bairro (..........), Cep (.................),
Cidade (...................), no Estado (.....).
Através do
presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui
como seu procurador o OUTORGADO para providenciar o despejo de seu inquilino (............................), (Nacionalidade), (Estado
Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (....................),
C.P.F. nº (...........................), do imóvel
situado na Rua (....................................................), nº (...), bairro (..............), Cep (...................),
Cidade (....................), no Estado (....), conferindo ao mesmo as
prerrogativas da cláusula ad judicial, podendo
transigir, desistir, substabelecer, receber ou fornecer quitação.
(Local, data
e ano)
(Nome e
assinatura do Outorgante)