OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (.................), C.P.F. nº (.......................), residente e domiciliado na Rua (............................), nº (...), bairro (.........), Cep (...............), Cidade (............), no Estado (....).

Através do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO para representá-lo perante o INSS, a fim de que este possa tratar de todos os interesses que envolvem o primeiro, podendo, para tanto, requerer, assinar e aceitar qualquer documento, prestar esclarecimentos, providenciar a apresentação de provas, enfim, praticar todos os atos necessários ao fiel cumprimento deste mandato.

(Local, data e ano)

(Nome e assinatura do Outorgante)